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Oro colloidale per studiare tumori e contro l’artrite

L’oro colloidale è una sospensione solale o colloidale di nanoparticelle d’oro in un fluido, solitamente acqua. Il colloide è solitamente di colore rosso intenso, per particelle sferiche inferiori a 100 nm, o blu, per particelle sferiche più grandi o nanorods. Grazie alle loro proprietà ottiche, elettroniche e di riconoscimento molecolare, le nanoparticelle d’oro sono oggetto di ricerche sostanziali, con molte applicazioni potenziali o promesse in una vasta gamma di settori, tra cui la microscopia elettronica, l’elettronica, la nanotecnologia, le scienze dei materiali e la biomedicina. Le proprietà delle nanoparticelle d’oro colloidale, e quindi le loro potenziali applicazioni, dipendono fortemente dalla loro dimensione e forma.

Le particelle a forma di bastoncello hanno un picco di assorbimento sia trasversale che longitudinale e l’ anisotropia della forma influisce sul loro auto-assemblaggio. Utilizzato fin dall’antichità come metodo di colorazione dell’oro colloidale in vetro è stato utilizzato nella quarta tazza di Lycurgus, che cambia colore a seconda della posizione della fonte di luce. Durante il Medioevo, l’oro solubile, una soluzione contenente sale d’oro, era famosa per le sue proprietà curative su varie malattie. Nel 1618, Francis Anthony, filosofo e medico, pubblicò un libro intitolato ‘Panacea Aurea, sive tractatus duo de ipsius Auro Potabili’ Cioè: ‘Pozione d’oro, due trattamenti di oro potabile’. Il libro introduce informazioni sulla formazione dell’oro colloidale e sui suoi usi medici.

Circa mezzo secolo dopo, il botanico inglese Nicholas Culpepper pubblicò un libro nel 1656, Trattato di Aurum Potabile, discutendo esclusivamente degli usi medici dell’oro colloidale. Nel 1676, Johann Kunckel, un chimico tedesco, pubblicò un libro sulla produzione di vetri colorati. Nel suo libro Valuable Observations Auro e Argento Potabile, Kunckel ipotizzò che il colore rosa di Aurum Potabile provenisse da piccole particelle di oro metallico, non visibili agli occhi umani. Nel 1842, John Herschel inventò un processo fotografico chiamato chrysotype che utilizzava l’oro colloidale per registrare immagini su carta. La moderna valutazione scientifica dell’oro colloidale non ebbe inizio fino al lavoro di Michael Faraday negli anni Cinquanta dell’Ottocento.

Nel 1856, in un laboratorio sotterraneo della Royal Institution, Faraday creò accidentalmente una soluzione rosso rubino, mentre montava pezzi di foglia d’oro su vetrini da microscopio. Poiché era già interessato alle proprietà della luce e della materia, Faraday approfondì ulteriormente le proprietà ottiche dell’oro colloidale. Preparò, nel 1857, il primo campione puro di oro colloidale, che chiamò oro attivato. Utilizzò il fosforo per ridurre una soluzione di cloruro d’oro. L’oro colloidale Faraday fatto 150 anni fa è ancora otticamente attivo. Per lungo tempo, la composizione dell’oro rubino non era chiara. Diversi chimici sospettarono che fosse un composto di stagno d’oro. Faraday riconobbe che il colore era dovuto alla dimensione delle particelle d’oro.

Nel 1898, Richard Adolf Zsigmondy preparò il primo oro colloidale in soluzione diluita. Oltre a Zsigmondy, Theodor Svedberg, che ha inventato l’ultracentrifugazione, e Gustav Mie, che ha fornito la teoria per la dispersione e l’assorbimento di particelle sferiche, erano interessati anche alla sintesi e alle proprietà dell’oro colloidale. Con i progressi delle varie tecnologie analitiche nel Ventesimo secolo, gli studi sulle nanoparticelle d’oro hanno accelerato. I metodi di microscopia avanzata, come la microscopia a forza atomica e la microscopia elettronica, hanno contribuito maggiormente alla ricerca sulle nanoparticelle. Grazie alla loro sintesi facile e alla loro elevata stabilità, varie particelle d’oro sono state studiate per usi pratici.

L’oro colloidale e la medicina elettronica

Infatti, diversi tipi di nanoparticelle d’oro sono già utilizzati in molti settori, come la medicina e l’elettronica. Ad esempio, diverse nanoparticelle approvate dalla Fda sono attualmente utilizzate nella somministrazione di farmaci, a differenza di quelle dell’argento colloidale. L’oro colloidale è stato usato dagli artisti per secoli a causa delle interazioni della nanoparticella con la luce visibile. Le nanoparticelle d’oro assorbono e diffondono la luce, producendo colori che vanno dai rossi vibranti al blu al nero e al chiaro e incolore, a seconda della dimensione delle particelle, della forma, dell’indice di rifrazione locale e dello stato di aggregazione. Questi colori si verificano a causa di un fenomeno chiamato Localized Surface Plasmon Resonance, in cui gli elettroni di conduzione sulla superficie della nanoparticella oscillano in risonanza con la luce incidente.

L’oro colloidale e vari derivati sono stati a lungo tra le etichette più utilizzate per gli antigeni nella microscopia elettronica a microscopia elettronica. Le particelle d’oro colloidale possono essere attaccate a molte sonde biologiche tradizionali come anticorpi, lectine, superantigeni, glicani, acidi nucleici e recettori. Particelle di dimensioni diverse sono facilmente distinguibili in micrografie elettroniche, consentendo esperimenti simultanei di etichettatura multipla. Oltre alle sonde biologiche, le nanoparticelle d’oro possono essere trasferite su vari substrati minerali, come mica, silicio monocristallino e oro atomicamente piatto, da osservare sotto microscopia a forza atomica.

Le nanoparticelle d’oro possono essere utilizzate per ottimizzare la biodistribuzione dei farmaci su organi, tessuti o cellule malati, al fine di migliorare e indirizzare la somministrazione del farmaco. La somministrazione di farmaci mediata dalle nanoparticelle è fattibile solo se la distribuzione del farmaco stesso risulta inadeguata. Questi casi includono il targeting di sostanze instabili per il rilascio nei siti difficili come cervello, retina, tumori, organi intracellulari e farmaci con gravi effetti collaterali. Le prestazioni delle nanoparticelle dipendono dalle dimensioni e dalle funzionalità superficiali delle particelle. Inoltre, il rilascio del farmaco e la disintegrazione delle particelle possono variare a seconda del sistema.

Nella ricerca sul cancro, l’oro colloidale può essere utilizzato per colpire i tumori e fornire il rilevamento mediante spettroscopia Raman con superficie migliorata in vivo. Queste nanoparticelle d’oro sono circondate da reporter Raman, che forniscono un’emissione luminosa che è oltre duecento volte più luminosa dei punti quantici. È stato trovato che i reporter di Raman erano stabilizzati quando le nanoparticelle erano incapsulate con un rivestimento di polietilenglicole modificato con tiolo. Ciò consente la compatibilità e la circolazione in vivo. Per attaccare specificamente le cellule tumorali, le particelle di oro polietilenegilato sono coniugate con un anticorpo, contro, ad esempio, il recettore del fattore di crescita epidermico, che a volte è sovraespresso nelle cellule di alcuni tipi di cancro.

Le nanoparticelle d’oro si accumulano nei tumori, a causa della dispersione della vascolarizzazione del tumore, e possono essere utilizzate come agenti di contrasto per migliorare l’imaging in un sistema di tomografia ottica risolta nel tempo utilizzando laser a impulsi corti per il rilevamento del cancro della pelle nel modello di topo. Si è scoperto che le nanoparticelle sferiche d’oro somministrate per via endovenosa hanno ampliato il profilo temporale dei segnali ottici riflessi e migliorato il contrasto tra tessuto normale circostante e tumori. Ma non solo. Le nanoparticelle d’oro hanno mostrato un potenziale come veicoli per la consegna intracellulare di oligonucleotidi con il massimo impatto terapeutico. Ti starai chiedendo: è questo l’unico uso medico che si può fare con l’oro colloidale?

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Nanoparticelle di oro si attaccano ai batteri

Nel 2005 è stato dimostrato che batteri ricoperti di nanoparticelle di oro possono essere usati per collegamenti elettrici. Bacillus cereus fu depositato su un wafer di silicio e biossido di silicio stampato con elettrodi di oro. Il congegno fu ricoperto di poli-L-lisina. La superficie del batterio ha una carica negativa. Le nanoparticelle d’oro ricoperte di poli-L-lisina, dopo lavaggio con acido nitrico, diventano cariche positivamente e quindi vanno ad attaccarsi esclusivamente sui batteri. I batteri, ovviamente, sopravvivono a questo trattamento. Quando nel campione cresce l’umidità, i batteri assorbono acqua e si può seguire il rigonfiamento della loro membrana misurando la corrente elettrica che passa attraverso loro.

Inoltre, l’oro colloidale è stato usato con successo nella terapia dell’artrite reumatoide. In uno studio correlato, condotto su cani, si è trovato che l’impianto di granuli d’oro vicino all’articolazione artritica dell’anca riduce il dolore. In un esperimento in vitro si è visto che la combinazione di irradiazione a microonde e oro colloidale può distruggere le fibre e le placche beta-amiloidi associate alla malattia di Alzheimer. Molte altre simili applicazioni con radiazioni luminose sono attualmente in fase di studio. Nanoparticelle d’oro sono allo studio anche come trasportatori di farmaci come il taxolo. La somministrazione di farmaci idrofobici richiede incapsulazione, e si è trovato che particelle di dimensioni nanometriche sono particolarmente efficienti nello sfuggire al sistema reticoloendoteliale.

Si usa anche per contrastare ansia, paura e dipendenze. Agisce in modo favorevole sul sistema nervoso migliorando il focus mentale, la creatività e l’aumento della concentrazione. Un’altra importante caratteristica è il miglioramento del coordinamento motorio e la riduzione di dolori causati, appunto da artrite e artrosi. Agisce in qualità di regolatore ormonale, energizzante e antinfiammatorio. Riesce a lenire i dolori che si manifestano a livello articolare e viene perciò indicato dai produttori come un valido analgesico contro artriti, artrosi e reumatismi. La sua azione antiflogistica può essere sfruttata anche per effettuare risciacqui alla bocca e per purificare le vie nasali. Questo prodotto viene consigliato anche per chi pratica sport, per chi studia e per chi lavora poiché è capace di migliorare l’efficienza motoria, la coordinazione dei movimenti, l’attenzione, la concentrazione e la memoria. Può essere considerato inoltre come una sorta di ricostituente universale in quanto aiuta a rimettersi in forze e a riconquistare la carica energetica perduta.

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Cosa sono i dolori ossei e i reumatismi

Cosa sono i dolori ossei e i reumatismi? Sono malattie reumatiche. Non dirmi che non ne hai sentito parlare. Non dirmi che non conosci qualcuno che ci convive. E non dirmi che non sono anche il tuo incubo. Con l’arrivo della stagione fredda ecco la pioggia, il vento, l’umidità, le temperature basse ed anche i dolori alla schiena, alle articolazioni, alle spalle… Spesso ci si chiede: saranno reumatismi? È bene chiarire che nella maggior parte dei casi quei “dolori” più o meno intensi che frequentemente ci accompagnano durante i mesi più freddi e più umidi dell’anno non hanno nulla a che vedere con i reumatismi veri e propri che invece rientrano nel quadro clinico di patologie ben più complesse ed importanti.

La prima domanda che dobbiamo porci è: cosa sono i reumatismi? Il termine generico di “reumatismo” si riferisce a malattie, acute e croniche, tra loro molto diverse ma accomunate dalla presenza di dolore e di focolai di infiammazione che coinvolgono principalmente le articolazioni, i tendini ed i muscoli ma che possono interessare anche altre sedi. Due tra le più importanti malattie reumatiche sono l’artrite reumatoide ed il reumatismo articolare acuto, oppure malattia reumatica o febbre reumatica. Ora provo a chiarire meglio il concetto.

L’artride reumatoide è una malattia autoimmune: il sistema immunitario che dovrebbe difendere l’organismo da agenti esterni nocivi attacca invece componenti propri dell’organismo. Nell’artrite reumatoide vengono attaccate prevalentemente le piccole articolazioni e si osserva la comparsa simmetrica di lesioni a livello delle articolazioni delle due mani, dei due polsi, dei due gomiti ecc. associata a dolore, rigidità (specialmente al mattino) e gonfiore; se la malattia non viene trattata adeguatamente le articolazioni vanno incontro a deformazione progressiva fino ad una seria compromissione dei movimenti.

Talvolta si può verificare anche un interessamento delle grandi articolazioni e dei tendini. Con l’esame del sangue viene solitamente rilevata la presenza di un autoanticorpo denominato fattore reumatoide. Una delle più fastidiose malattie acute, che quando cronicizzano si trasformano in artrite, è la malattia reumatica. Si tratta di una malattia infiammatoria acuta che può comparire quale complicazione di un’infezione acuta delle alte vie respiratorie, come tonsillite o faringite, provocata dallo streptococco beta-emolitico di gruppo A.

Gli anticorpi specifici che il sistema immunitario produce per contrastare il microrganismo patogeno una volta sconfitta l’infezione vanno, in questo caso, ad aggredire diversi componenti dell’organismo: le articolazioni, il tessuto sottocutaneo, talvolta il sistema nervoso centrale e principalmente il cuore dove possono causare lesioni anche gravi soprattutto a livello delle valvole cardiache. All’auscultazione si rileva la presenza di un soffio cardiaco. Gli esami del sangue mostrano un aumento dei valori dei globuli bianchi, della velocità di sedimentazione (ves), del titolo antistreptolisinico (tas) e della proteina C reattiva.

I quanto ai comuni “dolori alle ossa” sono spesso, specie nelle persone più avanti con gli anni, provocati dalla diffusissima artrosi in cui si osserva la comparsa di un processo degenerativo che interessa inizialmente la cartilagine delle articolazioni per poi coinvolgere progressivamente anche l’osso, la sinovia e la capsula. L’artrosi è un’affezione di natura cronica che interessa prevalentemente l’anca, il ginocchio, la colonna vertebrale, le mani ed i piedi causando dolore generalmente più intenso al mattino ma che, nelle forme più avanzate, diventa praticamente ininterrotto.

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Inoltre al dolore si associa una ridotta capacità di movimento che può condurre anche all’immobilità. Viene trattata, di solito, con antidolorifici e antinfiammatori naturali e soprattutto con terapie fisiche (ginnastica, massaggi…. Nelle forme più avanzate può rendersi necessario ricorrere all’intervento chirurgico allo scopo di sostituire l’articolazione colpita con una protesi. Fortunatamente una notevolissima percentuale di casi di “dolori alle ossa” sono invece il frutto di cattive abitudini quali l’eccessiva sedentarietà oppure il perseverare in posture scorrette soprattutto durante i prolungati periodi di tempo trascorsi alla scrivania o durante lo svolgimento di lavori dai movimenti ripetitivi.

Questi disturbi possono essere facilmente risolti con un minimo di attività fisica e un po’ di attenzione nell’organizzare in modo adeguato la postazione di lavoro e nel concedersi ogni tanto qualche pausa per rilassare la muscolatura. Infine è bene fare attenzione al freddo e alle correnti d’aria: in estate è necessario evitere gli spifferi e gli sbalzi di temperatura degli ambienti con l’aria condizionata mentre in inverno è buona norma coprirsi in maniera adeguata per evitare che le nostre povere “ossa” siano strapazzate da freddo ed umidità.

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Cos’è davvero la malattia reumautica

In particolare chi ne soffre sa di cosa si tratta, ma spesso ci sono degli aspetti ignorati o poco conosciuti di una delle malattie più invalidanti del terzo millennio. La malattia reumatica è una malattia infiammatoria acuta che può cronicizzare, che può interessare più organi e apparati, in particolare le articolazioni, il cuore, il sistema nervoso centrale e la pelle. Di solito si manifesta in soggetti fortemente predisposti come conseguenza di infezioni da streptococco beta-emolitico di gruppo A. Può insorgere a qualsiasi età, sebbene si riscontri con maggiore frequenza fra i cinque e i quindici anni. Sono rarissimi i casi al di sotto dei tre anni. Scopriamo cosa è davvero la malattia reumautica.

Il sintomo più comune è la febbre, spesso molto alta, che si abbina a malessere generale, pallore e stanchezza. Si possono avere artralgie, artriti migranti da un’articolazione all’altra. In circa la metà dei pazienti è presente un interessamento del cuore che si può manifestare solo con un’alterazione dell’elettrocardiogramma o con un danno delle valvole cardiache, come la valvola mitrale. A distanza di mesi dall’infezione streptococcica possono comparire movimenti incontrollati degli arti e della testa, difficoltà nell’esprimersi, mangiare e scrivere, eritema marginato e noduli sottocutanei.

La causa di questa malattia è una anormale risposta del sistema immunitario di soggetti geneticamente predisposti ad un’infezione del faringe o delle tonsille provocata dallo streptococco Sbega. La stragrande maggioranza dei bambini va incontro a infezioni di questo tipo, ma non sviluppa mai la malattia reumatica. Il primo vero traguardo nel campo dello studio alla malattia reumatica è stata l’individuazione, grazie ad una diagnostica avanzata. La diagnosi si basa sulla presenza di alcuni sintomi e segni associati ad alterazioni degli esami del sangue e sulla dimostrazione di una infezione streptococcica.

Secondo il dottor Giuseppe Paolazzi, responsabile della Reumatologia Ospedale Santa Chiara Trento, “le malattie reumatiche o reumatismi sono delle condizioni morbose che causano disturbi a carico dell’apparato locomotore ed in generale dei tessuti di sostegno dell’organismo. Sono malattie tra loro molto varie, con gravità differente alcune delle quali possono colpire non solo le articolazioni, le ossa, i tendini, ma anche altri tessuti ed organi avendo così un’espressione sistemica. Possono cioè interessare organi come cuore, polmone, rene, muscolo, intestino, occhio, pelle”.

“L’idea popolare di “reumatismo” come di forma cronica, legata all’età, della quale tutti devono soffrire ma in realtà benigna, non trova riscontro se non per alcuni reumatismi “minori”, localizzati, più spesso di natura meccanico-degenerativa – avverte Paolazzi –. Deve essere subito chiarito che molti reumatismi sono malattie importanti, che portano, oltre che dolore, disabilità, perdita di autonomia funzionale, perdita della capacità di guadagno, perdità piu’ o meno importante della qualità di vita, anche rischio accorciamento della vita stessa stessa sia per la gravità di malattia in sé, sia per gli effetti collaterali dei farmaci, sia per il coinvolgimento di strutture vitali dell’organismo”.

Scopriamo la malattia reumatica

“A grandi linee i reumatismi vengono divisi in infiammatori, degenerativi, metabolici ed extraarticolari. I reumatismi infiammatori sono sicuramente i più gravi. Sono legati a meccanismi autoimmunitari, cioè sono causati dalla infiammazione che le cellule del nostro sistema di difesa, in particolare alcune cellule del sangue chiamate linfociti, portano a livello delle articolazioni e di altri tessuti. Queste cellule invadono i tessuti interessati, in particolare, la membrana sinoviale che riveste le articolazioni, causando la produzione di molecole infiammatorie, chiamate citochine, che a loro volta causano l’infiammazione nota come artrite, che a sua volta può portare a danni anche irreversibili della articolazione e dell’osso”, sostiene il reumatologo.

“Se queste cellule invadono altri tessuti dell’organismo il danno sarà sempre legato all’infiammazione: potremo avere quindi miositi se infiammato il muscolo, pleuriti se infiammata la pleura, pericarditi se infiammato il pericardio, nefrite se infiammato il rene e così via. I principali reumatismi infiammatori sono l’artrite reumatoide, l’artiite psoriasica, la spondilite anchilosante, le connettiviti e le vasculiti. La causa di questi reumatismi non è nota. In un soggetto predisposto geneticamente, dei fattori scatenanti con infezioni, stress, vaccini o altro, possono scatenare dei processi autoimmuni infiammatori che possono causare singole malattie autoimmuni. Anche gli ormoni sessuali, in particolare gli estrogeni, possono avere un ruolo favorente, giustificando così il perché della netta predominanza di questi reumatismi nel sesso femminile”.

Per fortuna, questa terribile malattia si è rarefatta nel corso degli ultimi decenni, divenendo una malattia che in Italia colpisce ogni anno quattro persone su centomila. Per coloro che hanno una malattia reumatica, insieme al trattamento farmacologico, hanno una molta importanza le terapie occupazionali e riabilitative, il supporto psicologico e l’utilizzo di ausili per la vita di tutti i giorni che hanno il fine di “salvaguardare” la maggiore autonomia possibile del malato reumatico. Questi interventi si sono rivelati molto efficaci nel modificare l’approccio del paziente alla propria malattia, favorendo un decorso della malattia decisamente migliore.

Tanto è stato fatto dai primi anni del 1900 ad oggi, ma molto resta da fare. C’è gente che soffre, c’è gente che si sente curata a metà. A queste persone bisogna offrire la possibilità di essere autonome. Infatti, e aggiungerei purtroppo, man mano che gli anni passano, la funzionalità delle articolazioni peggiora. Con differenze a seconda del caso, le malattie reumatiche sono causa di inabilità temporanea o pensionabile – considera che quasi il quaranta per cento dei malati ha la pensione di invalidità – e permanente. Fino al settanta per cento delle persone affette da artrite reumatoide è inabile al lavoro dopo dieci anni dall’esordio della malattia.

Trattandosi spesso di persone in età lavorativa e con potenzialità produttiva in espansione, le malattie reumatiche finiscono per avere un notevole impatto sociale. I malati reumatici possono lavorare regolarmente, purché le condizioni siano stabilite e concordate con il datore di lavoro e i colleghi. È possibile che una persona affetta da artrite possa aver bisogno di attrezzi speciali per svolgere delle attività manuali, di maniglioni di appoggio o sedie speciali, ambienti facilmente raggiungibili senza scale ripide e altro.

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L’aspetto genetico dell’artrite reumatoide

Le mansioni e l’orario di lavoro, poi, devono permettere al paziente di convivere con la rigidità mattutina causata dalla malattia. L’ideale sarebbe un contratto part-time, in modo da potersi muovere frequentemente per limitare la rigidità e potersi sedere qualche minuto ogni ora, qualora si svolga attività in piedi. Una soluzione ideale, insieme al part-time, potrebbe essere quella del telelavoro che permetterebbe una notevole flessibilità degli orari e un risparmio notevole sul trasporto. Anche i semplici gesti della vita quotidiana, come farsi la doccia o versarsi da bere, diventano difficili. E così si complicano anche le relazioni sociali.

Sull’aspetto genetico della malattia, Paolazzi è molto chiaro: “La genetica influenza sia la nascita che l’espressione più o meno grave di queste malattie. Può essere colpita ogni età. Peraltro ciascuna malattia ha un periodo di massima incidenza che spesso coincide con il periodo fertile e comunque giovane-adulto delle persona. Non sono quindi forme legate alla vecchiaia o al freddo o a fattori ambientali particolari come spesso si pensa. Non sono forme ereditarie. C’è peraltro una famigliarità che significa una maggiore predisposizione famigliare ad essere ammalati, non necessariamente della stessa malattia. Ciò significa che possiamo avere componenti di una famiglia che hanno l’ artrite reumatoide, altri il les o il diabete o altre malattie autoimmuni”.

Il principale reumatismo degenerativo è l’artrosi. Tra i reumatismi dismetabolici il più frequente è la gotta, causata dal deposito di cristalli di acido urico nelle articolazioni con conseguente infiammazione. A volte il dolore è insopportabile e impedisce le normali attività. Cosa fare dunque per migliorare la qualità di vita di una persona affetta da artrite reumatoide? Prima di tutto, una società civile dovrebbe garantire quei mezzi che permettono di superare gli ostacoli che si presentano quotidianamente, quindi una gestualità corretta che consenta di imparare ad usare bene le proprie articolazioni, l’utilizzo di ausili cosiddetti “splint”, o di tutori che aiutano a mantenere una posizione corretta del polso. Ma anche l’adattamento dell’ambiente circostante e l’insegnamento di semplici esercizi di mobilizzazione della cinesiterapia, al fine di aiutare muscoli e tendini a lavorare al meglio.

La terapia, ad oggi, ha tre obiettivi. Purtroppo, tra questi non c’è ancora la regressione del fenomeno. Si cerca di curare i sintomi acuti con una terapia antinfiammatoria. Si può arrivare all’utilizzo del cortisone se fosse coinvolto il cuore o il sistema nervoso centrale. Si cura l’infezione streptococcica con terapia antibiotica. Infine, si prevengono eventuali nuove infezioni da streptococco. La profilassi può durare fino a cinque anni, ma in caso di danni cardiaci, si raccomanda di proseguire la profilassi per dieci anni o fino all’età di quaranta anni. Chi ha subito la sostituzione della valvola mitrale, deve proseguire la profilassi più a lungo.

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